실 습 신 청 서

￮ 실습기관: 부산광역시 북구 다문화가족지원센터

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일
소 속		학과/전공		학년/학기
현주소
전화번호	집: 휴대폰:
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 부서
실습 분야
실습 내용
실습 기간

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

년   월   일

신청인(학생명)  :                   인

실습지도교수    :                   인

학과장/대학원장 :                   인

사회복지실습 개인정보 제공 및 이용 동의서

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2) 수집 항목

- 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편, 학력, 경력·자격사항

- 응모원서 및 자기소개서, 증명서, 자격증 증빙서류 및 기타 자격증

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20      년         월        일

성명 :                (서명)                생년월일 :

북구다문화가족지원센터장 귀하